Rapport final du SESE sur la dérive d’un mouvement de manoeuvre depuis la gare de Glovelier du 20 janvier 2015

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Plan des installations de sécurité de la gare de Glovelier. Vert, mouvement de manoeuvre voie 4-13; brun trait tillé, mouvement de retour prévu sur voie 7; rouge, trajet en direction de Bassecourt. / Source: CFF, adjonctions SESE

Le mardi 20 janvier 2015 vers 7h40, en gare de Glovelier, un tracteur de manoeuvre Tm 232 de CFF-Cargo, exploité en mode radiocommande, avec deux wagons devait effectuer une manoeuvre depuis la voie 4 direction de la voie 13 pour revenir ensuite en gare sur la voie 7. Une fois arrivé sur la voie 13, le mouvement de manoeuvre ne s’est pas immobilisé, a continué sa marche sur la pleine voie en direction de Bassecourt. Il a parcouru environ 1800 m et franchi un passage à niveau dont les barrières étaient ouvertes, avant de s’immobiliser peu après ce dernier.

Enquête
L’annonce a été reçue le jour même à 8h16. Deux enquêteurs se sont déplacés en gare de Glovelier. Il ont entendu le mécanicien puis ont procédé à un contrôle de fonctionnement du tracteur Tm 232 127-1 impliqué. A la fin des essais, ils ont gelé les données tachygraphiques, avant de mettre sous séquestre le Tm et de demander son acheminement remorqué aux ateliers CFF de Bienne afin de procéder à des investigations complémentaires. La conception du système est ainsi faite que, sans la cassette des données tachygraphiques, il n’est pas possible d’enclencher le véhicule pour le déplacer. Le véhicule est arrivé dans la journée du vendredi 23 janvier 2015 à Bienne.

Le lundi 26 janvier 2015, le personnel des ateliers CFF devait procéder, sur demande du SESE, au retrait de la cassette des données tachygraphiques afin que ces données soient à disposition pour les investigations. Toutefois, lorsque le personnel est intervenu sur le véhicule Tm 232-127-1, il a constaté que la cassette mémoire contenant les données tachygraphiques avait disparu.

Le 30 janvier 2015, le service d’enquête a procédé, aux ateliers CFF de Bienne, à divers essais avec ledit véhicule. Suite aux essais, les boîtiers émetteur et récepteur de la radiocommande ont été démontés et envoyés chez le fabricant afin d’extraire les données du protocole d’enregistrement et d’effectuer un contrôle du fonctionnement de ces appareils sur le banc de test.

Le 13 avril 2015, le SESE a ré-auditionné le mécanicien pour le confronter à l’analyse des enregistrements. Compte tenu de la divergence dans ces déclarations entre la première et la deuxième audition, le SESE a mandaté un psychologue-conseil afin de procéder à une évaluation psychologique.

Le 22 avril 2015, le SESE a procédé à de nouveaux essais avec l’appareil de radiocommande, en présence du fournisseur de l’équipement. Ces essais ont fait l’objet d’un enregistrement online de la part du fournisseur. Le protocole a été analysé à fin de permettre la comparaison avec le protocole du jour où s’est produit l’incident.

Cause
Le mouvement de manoeuvre a quitté la gare de Glovelier et s’est engagé sur la pleine voie sans assentiment et sans itinéraire établi.

Le facteur suivant a contribué à la survenue de l’incident:

  • La manipulation inappropriée de la radiocommande par le mécanicien, consécutive à une probable perte de maîtrise générée par un épisode de panique.

Recommandation de sécurité
Aucune.

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